Modulo Privacy - Centro Biofertility

Dati del Paziente Principale

Nome *

Cognome *

Luogo di Nascita *

Data di Nascita *

Professione *

Indirizzo di Residenza *

Città di Residenza *

CAP *

Codice Fiscale *

Numero Documento Identità *

Scadenza Documento *

Recapito Telefonico *

Email *

Email per Ricevere Comunicazioni *

Documento Identità - Fronte * Puoi caricare un file o scattare una foto

Documento Identità - Retro * Puoi caricare un file o scattare una foto

Dati del Partner (Se presente)

📋 Importante:

Se stai effettuando la procedura insieme al tuo partner, spunta la casella qui sotto per includere anche i suoi dati nel modulo privacy. Questo ti permetterà di completare tutto in un unico passaggio.

✅ Includi dati del partner

Nome Partner

Cognome Partner

Luogo di Nascita Partner

Data di Nascita Partner

Professione Partner

Indirizzo di Residenza Partner

Città di Residenza Partner

CAP Partner

Codice Fiscale Partner

Numero Documento Identità Partner

Scadenza Documento Partner

Recapito Telefonico Partner

Email Partner

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Documento Identità Partner - Retro Puoi caricare un file o scattare una foto

Privacy e GDPR

Informativa GDPR:

I tuoi dati personali saranno trattati esclusivamente per le finalità mediche indicate nel modulo di consenso. Non verranno salvati sui nostri server ma solo inviati tramite email sicura al centro medico. Hai diritto di accesso, rettifica, cancellazione e portabilità dei tuoi dati secondo il Regolamento UE 2016/679.